急诊初诊时易误诊的颈椎过伸性损伤
颈椎过伸性损伤是指颈椎过度伸展性暴力造成的颈脊髓损伤,主要病理改变在脊髓中央管处,是以中央管为中心的脊髓灰质损伤,并累及脊髓丘脑束及椎体束,故又名脊髓中央管综合征,在颈脊髓不完全性损伤中以脊髓中央管综合征较常见,属于无放射影像异常的颈脊髓综合征,故而易被疏漏、误诊。
颈椎过伸性损伤,颈部软组织伤情轻,无明显疼痛,而额面部有明显碰撞的创伤痕迹且有肢瘫,因而易认为肢瘫是由头部外伤所引起。从神经系统解剖上来看,幕上的外伤后颅内血肿会出现偏瘫,脑干损伤则会出现四肢瘫,但此类病人往往伴有意识障碍、生命体征及瞳孔的改变。该误诊主要是由于只注意病人头面部可见的外伤,而不熟悉颈椎过伸性损伤的病史、未对颅内损伤及脊髓损伤的特点加以鉴别。颈椎过伸性损伤为伤后即出现上肢瘫重于下肢的不完全性的四肢瘫,病人无意识障碍及生命体征等改变,伤后轻者可步行, 较重者由人搀扶来医院就诊。从致伤机制上看,颈椎过伸性损伤是在急刹车等情况下,由于惯性力的作用,额面部遭受来自正前方的撞击或摔跌时额面部着力而使头颈向后过度仰伸所致,头面部伤情轻微,不易造成颅内血肿。
颈椎退变是中老年人在过伸性损伤中容易发生脊髓中央管综合征的病理基础。这是因为过伸性损伤在伤时瞬间可致前纵韧带损伤, 使损伤节段不稳,引起该节段的上位椎体向后移位而黄韧带向前突出,在颈椎已发生退变的情况下,病人往往又存在发育性颈椎管狭窄(13/13),使椎管的有效代偿储备间隙进一步减少,更容易加重对该节段颈脊髓的嵌夹,而发生脊髓中央管综合征。另外,颈椎病病人伤前就有肢体麻木、疼痛或肢瘫等病史,而过伸性损伤伤前不具备这些表现,且伤后立即出现不完全性四肢瘫,只要追问病史,结合过伸性损伤的表现特点,这两种疾病不难区分。
颈椎过伸性损伤病人以不完全性四肢瘫为主诉就诊,有的外科医生虽也曾考虑可能为颈椎损伤所引起,但病人无明显的颈部疼痛,又受影像学上颈椎无骨折脱位的引导,本组1 例误诊为四肢瘫原因待查而收入神经内科。从过伸性损伤的致伤机制上讲,在过伸性暴力消失后,椎旁及颈周围肌肉的弹性作用使移位的损伤节段迅速复位,同时由于肌肉的反射性痉挛而保持该损伤节段的相对稳定性,因而伤后X光片通常表现不出颈椎损伤节段的骨关节异常征象。正因如此, 这类病人伤后行颈椎CT检查,对该病的诊断意义不大。另外,该例误诊病人其颈椎X光片已出现椎前软组织阴影增宽,但由于初诊医生的临床经验不足,忽略了或不熟悉颈椎过伸性损伤的外伤史,只重视骨结构的改变而得出错误的诊断。颈椎MR检查对脊髓受累的程度的判定意义较大,在脊髓损伤节段由于脊髓水肿T2WI可出现高信号影像。
中老年颈椎过伸性损伤,易伴发多节段脊髓受损害,如未能早期诊断,及时手术治疗,随着时间的增加,损伤节段的脊髓可出现前角细胞脱失,轴索变性,导致不可逆损伤,晚期发生创伤性脊髓病。
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